TANDARTS PRAKTIJK SONSWIJCK

Tandartspraktijk Sonswijck in Arnhem is een algemene tandartspraktijk met persoonlijke aandacht. De nadruk ligt op preventie, het behandelen van tandvleesproblemen en restauratieve tandheelkunde. Dit houdt in dat er veel aandacht wordt gegeven aan het voorkomen van problemen met de tanden en/of het tandvlees en het uitgebreid restaureren van het gebit. Hiervoor wordt samengewerkt met diverse specialisten zoals de orthodontist, kaakchirurg, parodontoloog en implantoloog.

Inschrijven

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Let op: pas als u bij de intake bent geweest, ben u patiënt bij Tandartspraktijk Sonswijck. Tot die tijd gaat u bij klachten naar uw huidige tandarts.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord